[별지 제1호 서식]

전라남도 명예 예술인 지정 신청서

신청자	성 명		주민등록 번 호	-
	주 소					전화		집
								HㆍP
	전자우편/ 홈페이지	/				FAX
	해당분야 경 력
예술 분야	신청분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 건축 □ 그 외 분야
	그 외 분야명				세부
	참고사항
「전라남도 명예 예술인 지정 및 운영 조례」 제5조에 따라 명예 예술인 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전라남도지사 귀하
< 구비서류 > 1. 신청 자격 요건 증빙 서류(공연전시 실적증명, 주민등록등초본 등) 1부. 2. 명예 예술인으로서의 가치관, 예술활동 성과 등에 관한 설명서 1부 3. 예술작품 창작 및 계승·발전 등 사회적 기여를 증명하는 서류 1부 4. 각종 문화예술 분야 수상을 증명하는 서류 1부 5. 명함판 사진 및 기타 증명자료

[붙임 1]

이   력   서

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사 진 (3.5cm×4.5cm) (최근 6개월 이내 사진)		성 명			한 자
		생년월일
		등록기준지
		현 주소
		전화번호		자택) 휴대폰)
학 력	졸업년월		출신교 및 졸업여부

경 력 사 항	근무기간	근무처	직 위	비 고

가 족 관 계	관 계	성 명	연령	근무처	비 고

[붙임 2]

공 적 요 약 서

추천부문			소속기관 ․단체				추천자
성 명	(한자 )			성 별			연 령
주 소					공적기간
공적 내용 요약
1~2매 서술 개조식

※ 공적 사안별로 증빙자료번호를 기재(예: 증1, 증2, 증3)

[붙임 3]

공   적   조   서

추천부문
소속기관․단체		직 위
성 명	(한자)	주 소
생년월일	( 세)	최종학력
공적기간		추 천 자
공 적 사 항
※ HWP(한글) 글씨크기 14포인트로 작성

※ 공적 사안별로 증빙자료번호를 기재(예: 증1, 증2, 증3), 을지 사용가능

(을지)

※ 공적 사항별로 증빙자료번호를 기재(예: 증1, 증2, 증3)

[붙임 4]

현지 조사 확인서

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1. 인적사항

소 속 (민간인은 주소)
직 급 (직 위)			생년월일
성 명			한 자

2. 현지조사 확인내용

❍ 공적사항 : (공적내용과 일치여부)

❍ 품    성 :

❍ 지역여론 : (공․사생활 등)

2024년     월     일

(현지조사자)

소  속 : (시군별 과장급이상 책임자)

직  위 :                   성  명 :             □

전라남도지사 귀하

[별지 제2호 서식]

지정번호

전라남도 명예 예술인 지정서

분야

주소

성명

귀하는 뛰어난 예술적 성취를 이루어 전라남도 문화 예술 발전에 크게 기여하셨기에 그 뜻을 기려 전라남도 명예 예술인으로 지정합니다.

년  월  일

전라남도지사